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資格・保険証関係
取得・喪失
| ■退職時に保険証を返却できないとき | |||
|---|---|---|---|
| ・理由書 | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ■退職時に保険証を滅失していて返却できないとき | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険被保険者証滅失届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■退職時に限度額適用認定証・高齢受給者証を滅失していて返却できないとき | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
保険証
| ■保険証を紛失して（毀損して）再発行したいとき［提出方法：毀損の場合はその保険証を添える］ | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険被保険者証（滅失・毀損）再交付申請書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■限度額証・高齢受給者証を紛失して再発行したいとき | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■氏名・生年月日に変更や訂正があったとき［提出方法：変更前の保険証を添える］ | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険被保険者被扶養者（氏名・生年月日）等変更届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■被保険者および被扶養者の住所が変わったとき | |||
|---|---|---|---|
| ・被保険者及び被扶養者住所変更届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
扶養の増減［組合提出期限：事実発生から1ヵ月以内］
| ■家族を被扶養者にしたいとき | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険被扶養者（新規・増加）届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■被扶養者届に必要な添付書類 リンク：被扶養者認定に必要な添付書類一覧 ［注意：添付書類は、個々の実態によって異なりますので必ず確認をしてください］ |
|||
|---|---|---|---|
| ・扶養状況調書 ［A3］ | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ・被扶養者申請理由書 | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ・現状報告書 | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ・口述書 | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ■家族を被扶養者からはずすとき | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険被扶養者（減少）届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■増加（減少）となった事実発生日から1ヵ月を経過して届出となった場合 ［提出方法：被扶養者増加届または減少届に添付］ |
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|---|---|---|---|
| ・遅延理由書（申請者1人につき1枚） | PDF版 | Word版 |  |
任意継続被保険者
| ■任意継続の資格取得申請をするとき ［組合提出期限：20日以内／注意：「任意継続 健康保険被扶養者（増加）届」に添付書類は不要］ |
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|---|---|---|---|
| ・健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・任意継続 同意書 | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ■家族を被扶養者にしたいとき［組合提出期限：事実発生から1ヵ月以内］ | |||
|---|---|---|---|
| ・任意継続被保険者健康保険被扶養者（増加）届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■被扶養者届に必要な添付書類 リンク：被扶養者認定に必要な添付書類一覧 ［注意：添付書類は、個々の実態によって異なりますので必ず確認をしてください］ |
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|---|---|---|---|
| ・任意継続 扶養状況調書 ［A3］ | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ・任意継続 被扶養者申請理由書 | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ・任意継続 現状報告書 | PDF版 | Word版 | 記入見本 |
| ■家族を被扶養者からはずすとき［組合提出期限：事実発生から1ヵ月以内］ | |||
|---|---|---|---|
| ・任意継続被保険者健康保険被扶養者（減少）届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■増加（減少）となった事実発生日から1ヵ月を経過して届出となった場合 ［提出方法：被扶養者増加届または減少届に添付］ |
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|---|---|---|---|
| ・遅延理由書（申請者1人につき1枚） | PDF版 | Word版 | |
二以上事業所勤務者
| ■複数の事業所に雇用されるようになったとき（当組合を保険者として選択する場合） | |||
|---|---|---|---|
| ・所属選択・二以上事業所勤務者届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
保険料関係
| ■海外勤務などにより海外居住したとき、また帰国して国内居住したとき ［提出方法：住民票もしくは徐票を添付］ |
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|---|---|---|---|
| ・介護保険適用除外（該当・非該当）届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
■産前・産後休業等期間中の保険料免除を開始・延長･終了したとき |
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|---|---|---|---|
| ・産前産後休業取得者申出書(新規・変更)/終了届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■産前・産後休業等終了した際に標準報酬月額の改定があったとき | |||
|---|---|---|---|
| ・産前産後休業等終了時報酬月額変更届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■育児休業等期間中の保険料免除を開始・延長・終了したとき | |||
|---|---|---|---|
| ・育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■育児休業等終了した際に標準報酬月額の改定があったとき | |||
|---|---|---|---|
| ・育児休業等終了時報酬月額変更届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
給付関係
| ■入院などで窓口負担が高額になるとき | |||
|---|---|---|---|
| ・健康保険限度額適用認定証交付申請書 （一般所得者） |
PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書 〔低所得者（前年度が非課税であった方）〕 |
PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・任意継続被保険者専用 健康保険限度額適用認定証交付申請書 （一般所得者） |
PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・任意継続被保険者専用 健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書 〔低所得者（前年度が非課税であった方）〕 |
PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■被保険者が出産により働けないとき | |||
|---|---|---|---|
| ・出産手当金請求書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■被保険者・被扶養者が出産したとき | |||
|---|---|---|---|
| ・出産育児一時金請求書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| 出産したときに受取代理制度を利用した場合 | |||
| ・出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・出産育児一時金等受取代理申請取下書
（受取代理申請を取り下げる場合） |
PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・受取代理人変更届
（緊急搬送などにより上記の取下げ及び再申請の時間的余裕がなかった場合） |
PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■被保険者が傷病により働けないとき | |||
|---|---|---|---|
| ・傷病手当金請求書 ［A4両面] | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・同意書 | PDF版 | Word版 | |
| ■自費で治療を受けたときなど | |||
|---|---|---|---|
| ・療養費支給申請書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・（治療用装具・コルセット等） 療養費支給申請書【Ａ3】 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・装具の写真 | PDF版 | Excel版 | |
| ■海外で医療を受けたとき［提出方法：「療養費支給申請書」と一緒に提出］ | |||
|---|---|---|---|
| ・診療内容明細書（様式A）領収明細書（様式B） | PDF版 | |
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| ・歯科診療内容明細書 | PDF版 | |
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| ・調査に関わる同意書 | PDF版 | Word版 | |
| ■移送費を受けられるとき | |||
|---|---|---|---|
| ・移送承認申請書・移送届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・移送費支給申請書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・移送費同意書 | PDF版 | Word版 | |
| ■被保険者が死亡したとき／家族（被扶養者）が死亡したとき | |||
|---|---|---|---|
| ・埋葬料（費）請求書／家族埋葬費請求書 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ■事故にあったとき 「外傷原因届（自損事故）」「人身事故証明書入手不能理由書」は必要な時のみ提出 |
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|---|---|---|---|
| ・第三者行為傷病届 | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・第三者（加害者）側の損害賠償保険等の契約内容について | PDF版 | Excel版 | |
| ・念書兼同意書 | PDF版 | Excel版 | |
| ・外傷原因届（自損事故） | PDF版 | Excel版 | 記入見本 |
| ・人身事故証明書入手不能理由書 | PDF版 | Wors版 | |
健診関係
| ■健診を受けたいとき［申込方法：医療機関で予約をしたあとFAXにて］ | |||
|---|---|---|---|
| （任意継続被保険者・被扶養者用） 日帰り人間ドック・婦人健診利用申込書 |
PDF版 | Excel版 | |
| ■巡回レディース健診を受けたいとき[申込方法：申込用紙を委託機関へ郵送し予約をする] | |||
|---|---|---|---|
| ・巡回レディース健康診断申込用紙 | PDF版 | |
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| ■生活習慣病健診を受けたいとき | |||
|---|---|---|---|
| ・施設を利用する場合（被保険者） | PDF版 | Excel版 | |
| ・検診車を利用する場合（被保険者） | PDF版 | Excel版 | |
| ・生活習慣病健診（任意継続被保険者・被扶養者） 利用申込書 | PDF版 | Excel版 | |
| ■特定保健指導を受けるとき | |||
|---|---|---|---|
| ・特定保健指導利用申込書 | PDF版 | Excel版 | |
| ■定期健康診断結果の写しを提供するとき | ■被扶養者・任意継続被保険者でパート先などで受診した健診結果を提供するとき | ||
|---|---|---|---|
| ・問診22項目（質問票） | PDF版 | Excel版 | |
| ■契約外施設を受診する場合 | |||
|---|---|---|---|
| ・〔契約外施設〕日帰り人間ドック補助金請求書 | PDF版 | Word版 | |
| ・〔契約外施設〕生活習慣病健診検査項目表 | PDF版 | Excel版 | |
| ・〔契約外施設〕生活習慣病健診利用者申込名簿 | PDF版 | Excel版 | |
| ・〔契約外施設〕生活習慣病健診補助金請求書 | PDF版 | Excel版 | |
| ・〔契約外施設〕生活習慣病健診請求明細表 | PDF版 | Excel版 | |