申請書類一覧

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資格・保険証関係

取得・喪失

退職時に保険証を返却できないとき
・理由書 PDF版 Word版 記入見本
退職時に保険証を滅失していて返却できないとき
・健康保険被保険者証滅失届 PDF版 Excel版 記入見本
退職時に限度額適用認定証・高齢受給者証を滅失していて返却できないとき
・健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書 PDF版 Excel版 記入見本

保険証

保険証を紛失して(毀損して)再発行したいとき[提出方法:毀損の場合はその保険証を添える]
・健康保険被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書 PDF版 Excel版 記入見本
限度額証・高齢受給者証を紛失して再発行したいとき
・健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失再交付申請書 PDF版 Excel版 記入見本
氏名・生年月日に変更や訂正があったとき[提出方法:変更前の保険証を添える]
・健康保険被保険者被扶養者(氏名・生年月日)変更届 PDF版 Excel版 記入見本
被保険者および被扶養者の住所が変わったとき
・被保険者及び被扶養者住所変更届 PDF版 Excel版 記入見本

扶養の増減[組合提出期限:事実発生から1ヵ月以内]

家族を被扶養者にしたいとき
・健康保険被扶養者(新規・増加)届 PDF版 Excel版 記入見本
被扶養者届に必要な添付書類
[注意:添付書類は、個々の実態によって異なりますので必ず確認をしてください]
・扶養状況調書 [A3] PDF版 Word版 記入見本
・被扶養者申請理由書 PDF版 Word版 記入見本
・現状報告書 PDF版 Word版 記入見本
・口述書 PDF版 Word版 記入見本
・雇用保険に関する誓約書 PDF版 Excel版 記入見本
家族を被扶養者からはずすとき
・健康保険被扶養者(減少)届 PDF版 Excel版 記入見本
増加(減少)となった事実発生日から1ヵ月を経過して届出となった場合
[提出方法:被扶養者増加届または減少届に添付]
・遅延理由書(申請者1人につき1枚) PDF版 Word版

任意継続被保険者

任意継続の資格取得申請をするとき
[組合提出期限:20日以内/注意:「任意継続 健康保険被扶養者(増加)届」に添付書類は不要]
・健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF版 Excel版 記入見本
・任意継続 同意書 PDF版 Word版 記入見本
家族を被扶養者にしたいとき[組合提出期限:事実発生から1ヵ月以内]
・任継者健康保険被扶養者(増加)届 PDF版 Excel版 記入見本
被扶養者届に必要な添付書類
[注意:添付書類は、個々の実態によって異なりますので必ず確認をしてください]
・任意継続 扶養状況調書 [A3] PDF版 Word版 記入見本
・任意継続 被扶養者申請理由書 PDF版 Word版 記入見本
・任意継続 現状報告書 PDF版 Word版 記入見本
家族を被扶養者からはずすとき[組合提出期限:事実発生から1ヵ月以内]
・任継者健康保険被扶養者(減少)届 PDF版 Excel版 記入見本
増加(減少)となった事実発生日から1ヵ月を経過して届出となった場合
[提出方法:被扶養者増加届または減少届に添付]
・任意継続 遅延理由書(申請者1人につき1枚) PDF版 Word版

二以上事業所勤務者

複数の事業所に雇用されるようになったとき(当組合を保険者として選択する場合)
・所属選択・二以上事業所勤務者届 PDF版 Excel版 記入見本

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保険料関係

海外勤務などにより海外居住したとき、また帰国して国内居住したとき
[提出方法:住民票もしくは徐票を添付]
・介護保険適用除外(該当・非該当)届 PDF版 Excel版 記入見本

産前・産後休業等期間中の保険料免除を開始・延長・終了したとき

・産前産後休業取得者申出書(新規・変更)/終了届 PDF版Excel版 記入見本
産前・産後休業等終了した際に標準報酬月額の改定があったとき
・産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF版Excel版
育児休業等期間中の保険料免除を開始・延長・終了したとき
・育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 PDF版 Excel版 記入見本
育児休業等終了した際に標準報酬月額の改定があったとき
・育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF版 Excel版 記入見本

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給付関係

入院などで窓口負担が高額になるとき
・健康保険限度額適用認定証交付申請書
(一般所得者)
PDF版 Excel版 記入見本
・健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書
〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
PDF版 Excel版 記入見本
・任意継続被保険者専用
 健康保険限度額適用認定証交付申請書
(一般所得者)
PDF版 Excel版 記入見本
・任意継続被保険者専用
 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定書
〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
PDF版 Excel版 記入見本
被保険者が出産により働けないとき
・出産手当金請求書 PDF版 Excel版 記入見本
被保険者・被扶養者が出産したとき
・出産育児一時金請求書 PDF版 Excel版 記入見本
 出産したときに受取代理制度を利用した場合
・出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF版 Excel版 記入見本
・出産育児一時金等受取代理申請取下書
(受取代理申請を取り下げる場合)
PDF版 Excel版 記入見本
・受取代理人変更届
(緊急搬送などにより上記の取下げ及び再申請の時間的余裕がなかった場合)
PDF版 Excel版 記入見本
被保険者が傷病により働けないとき
・傷病手当金請求書 [A3] PDF版 Excel版 記入見本
自費で治療を受けたときなど
・療養費支給申請書 [A3] PDF版 Excel版 記入見本
海外で医療を受けたとき[提出方法:「療養費支給申請書」と一緒に提出]
・診療内容明細書(様式A)領収明細書(様式B) PDF版
・歯科診療内容明細書 PDF版
・調査に関わる同意書 PDF版 Word版
移送費を受けられるとき
・移送承認申請書・移送届 PDF版 Excel版 記入見本
・移送費支給申請書 PDF版 Excel版 記入見本
・移送費同意書 PDF版 Word版
被保険者が死亡したとき/家族(被扶養者)が死亡したとき
・埋葬料(費)請求書/家族埋葬費請求書 PDF版 Excel版 記入見本
事故にあったとき
・第三者行為・自損事故による傷病届(その1) PDF版 Excel版
・第三者行為・自損事故による傷病届(その2) PDF版 Excel版
・診断書 PDF版 Excel版
・事故発生状況報告書 PDF版 Excel版
・負傷原因調査票 PDF版 Excel版
・念書 PDF版 Excel版
・第三者側の自動車損害賠償保険等の内容について PDF版 Excel版

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健診関係

健診を受けたいとき[申込方法:医療機関で予約をしたあとFAXにて]
・日帰りドック・婦人健診利用申込書 PDF版 Excel版
巡回レディース健診を受けたいとき[申込方法:申込用紙を委託機関へ郵送し予約をする]
・巡回レディース健康診断申込用紙 PDF版
生活習慣病健診を受けたいとき
・施設を利用する場合(被保険者) PDF版 Excel版
・検診車を利用する場合(被保険者) PDF版 Excel版
・生活習慣病健診(被扶養者)利用申込書 PDF版 Excel版
・任意継続被保険者 PDF版 Excel版
特定保健指導を受けるとき
・特定保健指導利用申込書 PDF版 Excel版
定期健康診断結果の写しを提供するとき
被扶養者・任意継続被保険者でパート先などで受診した健診結果を提供するとき
・平成30年度以降(平成30年4月1日以降受診分)
 問診22項目(質問票)
PDF版 Excel版
・平成29年度以前(平成30年3月31日まで受診分)
 問診22項目(質問票)
PDF版 Excel版

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保健事業関係

インフルエンザ予防接種補助金を請求したいとき
・インフルエンザ予防接種補助金請求書 PDF版 Excel版 記入見本
介護・健康教室に参加したいとき[申込方法:受講実施日の2週間前までに送付またはFAXにて]
・介護・健康教室申込書 PDF版 Excel版
・介護自宅学習教材申込書 PDF版  
育児書の配布
・育児書配布申請書 PDF版 Excel版

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