入院費用の窓口負担を軽減する

70歳未満の方で、入院で高額な医療費が予測され、医療費の窓口負担を上記の高額療養費の自己負担限度額までにとどめたいときは、「健康保険限度額適用認定証交付申請書」の申請をしてください。

医療機関の窓口に「健康保険被保険者証」と「限度額適用認定証」をご提出いただくことで、医療機関の窓口で支払う入院費用は高額療養費の自己負担限度額までとなります。なお、食事代の標準負担や保険外の自費負担はこれに含まれません。

業務外の病気やケガで治療を受ける場合に適用となります。第三者の行為により被った傷病についてこの証の発行を希望する場合は、ご申請の前にまず給付担当へご相談ください。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

高額療養費の自己負担限度額 区分
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

低所得者の負担について

従来から標準負担額減額認定証により、入院したときの食事代についても減額を受けることができましたが、様式が統一され入院の際の高額療養費自己負担額についても上記の認定証にて適用を受けられるようになっています。その場合は、「健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書」を申請してください。

申請時には、診療月の属する年度(診療が4月〜7月の場合にあっては、前年度)の被保険者の市町村民非課税証明書(原本)を適用区分欄については添付する必要があります。

ただし、申請書へ市区町村長の証明を受けた場合には添付の必要がありません。

申請から交付までのながれ

申請から交付までのながれ

申請時の注意事項

限度額適用認定証交付対象者

70歳未満の被保険者及び被扶養者で、入院中もしくは入院予定のある方。

限度額適用認定証の有効期限

有効期限は発効日の属する月から、保険料の改定日(毎年9月1日)前までとする。それ以後も使用がある場合は、改めて申請いただくこととなります。

被保険者または被扶養者が下記の事由に該当した際には、認定証を返納してください。

被保険者が資格を喪失したとき。
被保険者が加入している保険者に変更があったとき。
適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
(適用対象者が70歳に達する月の翌月に至ったときを含む)
認定証の有効期限に達したとき。
適用対象者が高齢受給者となったとき。

高額療養費・付加金の差額分について

限度額適用認定証を使用して高額療養費の現物給付を受けられた場合、残りの付加金については会社の受領代理人口座へ振り込みます。

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定証交付申請書
(一般所得者)
PDF版 Excel版 記入見本
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書
(低所得者(前年度が非課税であった方))
PDF版 Excel版 記入見本
任意継続被保険者専用
健康保険限度額適用認定証交付申請書
(一般所得者)
PDF版 Excel版 記入見本
任意継続被保険者専用
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定書
〔低所得者(前年度が非課税であった方)〕
PDF版 Excel版 記入見本

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