高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

<70歳未満の人>

  月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円〜79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円〜50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

<70〜74歳の人>

  月単位の上限額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下など)
15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

当組合の付加給付
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、レセプト1件ごと30,000円を控除した額(1,000円未満切り捨て)。

高額療養費の請求手続き

診療月の3〜4ヵ月後に自動払いとなるため手続きは不要です。

事前申請することで窓口での自己負担を軽減できます

高額な医療費が予測される方については、事前に申請を行うことで窓口負担を上記の自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

まず医療機関窓口に、現物給付化の対象になるか、およその医療費の自己負担額をご確認のうえで申請を行ってください。

申請を行うことで、当組合から限度額適用認定証が発行されます。医療機関での支払いの際に、この限度額適用認定証を提示してください。


外来の医療費が高額になりそうなとき


申請書類は所得区分によって異なります。

食事代の標準負担や保険外の自費負担はこれに含まれません。

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定証交付申請書
(70歳未満の上位・一般所得者)
PDF版 Excel版 記入見本
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書
(低所得者(前年度が非課税であった方))
PDF版 Excel版 記入見本

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